“李組長眉頭一皺,發現案情並不單純…”


最近在門診診斷了一個多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)。


中老年人、骨質疏鬆、貧血

六十幾歲的歐巴桑,為了骨質疏鬆去看骨科(在這個年紀再尋常不過),也為了夜尿去看了泌尿科(也是在這個年紀尋常不過)。泌尿科醫師驗了一個尿液常規(urine routine),發現試紙出現>300的蛋白尿,因此轉診來我的診間。

一開始的病史詢問沒有什麼亮點,沒有特別聽到腎絲球腎炎的可能線索,也沒有明顯系統性疾病的影子。不過這也不會太意外,畢竟很多時候病史問出來的,可能是馬後炮、或者是捕風捉影; 而沒有問出來的,常是因為雞同鴨講或是病人其實根本不知道。


"阿桑,我們先做檢查再說。" 

我一如往常的開了抽血和驗尿的單子。
(題外話,腎臟科是很依賴實驗室檢查的專科,不是腎臟科醫師熱愛抽血,而是既然手邊有客觀的工具可以評估,就不需要讓醫病雙方都暴露在不必要的風險中。)

回來看報告的時候,spot UPCR(Urine protein-creatinine-ratio)稍高來到了1.7 g/g,算是確認了有蛋白尿這件事(尿液試紙是篩檢,仍需實驗室的定量檢查來確診),血中的白蛋白也降低到了 3.2,事情到此還算合理(Compatible)。

但是在此同時,我同時開立來Recheck的尿液常規,試紙卻顯示蛋白尿降到了+/- (介於[未檢出]和[1+]之間)。

不同於實驗室的定量檢查是測量尿中蛋白質的總量(有白蛋白、球蛋白、tubular protein等),尿液試紙主要是偵測其中的白蛋白(友善連結一下葉時孟醫師圖文並茂的衛教網頁)。

基本上,不同的腎病或腎絲球腎炎,漏出白蛋白的比例本就不相同。有高到90%的MCD(Minimal Change Disease, 微小型腎病變),也有比例沒那麼高的其他腎炎。但是這兩個尿液檢查的不一致就像是一個微小但刺眼的不協調,讓你開始覺得事情並不單純

就在這個時候,點開她的CBC血球報告發現血色素降到了 7.1 g/dL。


"李組長眉頭一皺,發現案情並不單純…"

中老年人、骨質疏鬆、貧血、非白蛋白的蛋白尿,想到的第一個診斷也是最沉重的一個。

每家醫院能夠提供的檢查不一,不過通常都可以驗血中的總蛋白質(Total Protein)。藉著比較血中總蛋白以及白蛋白的量,我們可以發現血中的球蛋白不正常的增多,在醫學上我們稱這個球蛋白(Globulin)多過白蛋白(Albumin)的現象為AG reverse

如果醫院更大一點(或者是健保更給力一點XD),我們可以接著驗IgG, IgA, IgM,做尿/血的蛋白電泳分析(Electrophoresis)、或是血清游離輕鏈檢測(Serum Free Light Chain Assay),來更進一步的確診。

在榮總驗IgG/A/M和血清游離輕鏈檢測最快,所以這個病人力馬去抽血(IgA超過上限13倍,而IgG, IgM都被壓很低),確診後就轉給血液科醫師處理了(然後當天就住院去做骨髓穿刺了...唉)


其他檢查

至於念書時朗朗上口的什麼hypercalcemia, punched-out lesion, long bone survey,這些都是比較後期的指標了。考量科技進步以及時效,我不認為在這個年代這些會比上述那些檢查和血液科轉介來的重要,且這個病人也的確沒有這些症候。


後記

其實也是巧合,榮總的學長陳三奇醫師剛好前陣子在臉書上分享我們血液科蕭樑材醫師的文章,結果過沒多久就真的在門診就碰上了。當所有的零散的線索彼此串起,獲得一個提綱挈領的診斷時,其實心裡並沒有太多的開心。一方面是因為診斷是惡性腫瘤的關係,而另一方面也是有種閃過子彈的感覺。

分享這段經歷給大家參考,蕭醫師的文章也值得大家細細閱讀。

台北榮總血液腫瘤科 蕭樑材醫師:非血液科醫師如何避免延遲多發性骨髓瘤的診斷


Share this

Related Posts

Previous
Next Post »