談鐵劑(二):補充鐵劑的大哉問,何時開始又何時結束?

 我先說:這個問題沒有標準答案

到什麼程度病患還能從鐵劑受益,又到什麼程度會B>Z,這部分沒有標準答案。這很大一部分的是來自於,我們目前臨床最常用評估鐵質的指標,鐵蛋白Ferritin和運鐵飽合率TSat%,離身體真正的鐵質儲備及鐵質運用有很大的距離。

夢想很豐滿,現實很骨感,但科學進步就是這樣,一步一步前進,摸索著發現真實,沒有藥證至少先拿到EUA(ㄟ 不是)

上一篇有講到FIND-CKD這個臨床試驗RCT,透析患者的鐵劑補充建議直接跳過口服直接靜脈補充大概已無疑義,但最大的問題就是timing。什麼時候開始,什麼時候結束?

如果是以缺鐵性貧血(Iron deficiency anemia, IDA)的閾值來說,是
運鐵蛋白飽和度(transferrin saturation, or TSat% for short)< 20%
"以及" Ferritin < 100(慢性腎臟病)或 < 200(透析患者)
基本上符合上述條件的應該都會補充(除非另有原因)。

但是這麼嚴格的標準會漏掉很多需要鐵質的病患,他們可能因為慢性發炎的關係Ferritin超過閾值,或者是鐵質利用不良造成表現出缺鐵的樣貌。所以我們換個說法,建議要補到多少,補到什麼範圍?

ㄧ樣,重要的Landmark依序介紹

1. KDIGO (2012)

目標TSat 30~50%, Ferritin 200-500

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)是全球性的醫學組織,整理醫學證據、制定相關的治療指引,來改善全球腎臟病患者的預後。KDIGO針對不同的主題,譬如說血壓控制、血脂控制等都會個別發布指引。貧血的這份(Anemia in CKD)已經是2012年的事了,在那個年代還沒有很強的證據支持,我個人這幾年已經不太看。2019年的時候有開一個專家會議,會議記錄(誤)有po在2020的AJKD,後續會補充。

2. DRIVE I (2007 JASN):

短評:Ferritin貌似足夠,但 TSat% 不夠高的洗腎患者仍能從靜脈鐵劑受益

134 HD血液透析病患比較IV vs ORAL iron。病患Ferritin >500~1200 但Tsat <25%,打Ferric gluconate 125mg連續八次,六週後靜脈鐵劑組Hb上升較多且較快速,且和Ferritin大於或小於800, TSat大於或小於19%無關(即Ferritin >800, TSat>19%仍能受益於靜脈鐵劑)

Fig.3 of DRIVE study. JASN Mar 2007, 18 (3) 975-984; DOI: 10.1681/ASN.2006091034


3. DRIVE II(2008 JASN):

短評:DRIVE的病患施打鐵劑可減少ESA使用量且Hb維持的更好without adverse events

DRIVE I的延伸試驗,是在DRIVE的六週之後再延伸六週,靜脈鐵劑組ESA的用量下降18%(控制組ESA劑量無統計差異)且Hb還比控制組高,且副作用沒有增加。題外話,那個年代ESA可以打到一個月三萬多四萬多單位,回頭看真是ㄌㄧ

Fig.2 of DRIVE II. JASN Feb 2008, 19 (2) 372-379; DOI: 10.1681/ASN.2007050606

Fig.3 of DRIVE II. JASN Feb 2008, 19 (2) 372-379; DOI: 10.1681/ASN.2007050606


先Summary一下

截至目前為止,我們從DRIVE I & II知道,鐵劑可能的受益者標準很可能遠寬於我們對缺鐵性貧血的診斷標準,而且鐵劑的施打有助於我們用更少的紅血球生成素(ESA)aka造血賀爾蒙達到更好的抗貧血效果。

這點其實越來越重要,因為我們後來發現以為是神奇子彈的紅血球生成素ESA,打好打滿效果好並不是沒有代價的。諸多研究促使美國FDA開始在ESA加註警語,警告不要用ESA把Hb打超過12會增加死亡率、中風和心血管事件,要小心血壓和靜脈血栓VTE,以及ESA在部分癌症(乳癌、非小細胞肺癌、頭頸癌、淋巴瘤及子宮頸癌)上有不好的影響(FDA: That ESAs shortened overall survival and/or increased the risk of tumor progression or recurrence in clinical studies in patients with breast, non-small cell lung, head and neck, lymphoid, and cervical cancer.)

Adapted from Dan Martinusen BSc(Pharm),BCRenal: Managing CKD Anemia with 2020 vision


ESA不再是萬靈丹,鐵劑重出江湖

由於上述的警語以及2011美國把推行透析包裹給付(把ESA和鐵劑都內含了,在這之前是分開給付),美國透析患者的鐵劑使用狀況反映在平均Ferritin上那可是平穩起飛,從2006的平均600到現在站穩750甚至800。鐵劑雖然是個老藥,但既無趣又不賺錢,所以藥廠的臨床試驗根本對鐵劑興致缺缺,造成很多對鐵劑的“感覺”其實都沒有經過大規模RCT的驗證。此外,這幾十年鐵劑其實出了很多不同的新劑型,改善了很多古老配方的缺點,是時候要有一個大研究來嚴謹評估了!

讓我們歡迎....PIVOTAL!

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