談鐵劑(五):不同的鐵劑施打策略是否有差異?

 M. Alan Brookhart的團隊2019年時利用DaVita和Medicare的串接(2009-2012時期的病人),針對不同的鐵劑施打策略進行了更分群的比較,一樣是回溯式世代研究(Retrospective cohort)。

Li et al. (2019 CJASN)

短評:越溫和的施打策略(單次劑量低、不要連續打),其120天內的全死亡率及因感染住院或死亡的風險越低。

13249血液透析患者(DaVita)的回溯式世代研究(Retrospective cohort),分成五種策略:分析時以[策略1]為基準來計算Risk difference。[策略1][策略2][策略3]基本上很雷同都是25-50mg qw的打法,差別在Ferritin多少會收手(分別停在500, 800, 1000),[策略5]最兇猛,Ferritin 1200以內都是每次100mg然後多是連續打的打法,去看120天內的全死亡率及因感染住院或死亡的cumulative risk。

結果發現最兇猛的[策略5]在全死亡率及因感染住院或死亡的風險相比基準的[策略1]都有達到統計差異的增加,相對的[策略2][策略3]則是看到風險減少的趨勢。作為一個retrospective的研究,很多干擾因素無法避免,但趨勢還是可以參考一下。

我自己的Protocol比較接近[策略2](絕大多數是40mg qw,然後Ferritin 800前會收手as in PIVOTAL)

CJASN May 2019, 14 (5) 728-737; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.03970318

CJASN May 2019, 14 (5) 728-737; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.03970318


Combine of table 1&2, 鐵劑的施打策略. CJASN May 2019, 14 (5)728-737; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.03970318

我自己的做法

我單純就我用過,也是市面上比較好取得的Fe-back(南光)來說好了,它有出兩種劑型(2ml和5ml),濃度是一樣的(有效鐵 20mg/ml),所以就是一支40mg有效鐵或是一瓶100mg有效鐵的差別。

仿單建議的施打方式是靜脈滴注IVD,100mg以下的劑量都是in NS 100cc IVD x 15mins(以上),我目前是只留40mg的劑型,主要的考量是:

  1. 彈性施打:40mg連續打或是我喜歡的qw打(像是Li et al裡面的[策略2])都可以,100mg要連續打不是不行,不過比較近代的trial或是clinical practice都比較少這麼做了,#要解釋很麻煩
  2. 方便管理:100mg的除非你打半瓶,不然以累積月劑量我希望不要超過200mg太多的考量下(參考Brookhart的這兩篇和PIVOTAL的平均月劑量),比較安全的打法是每月一次或是每兩週一次。以洗腎室習慣以週為單位的rountine來說,半瓶、兩週打一次、每個月打一次或多或少都增加管理上的困難(沒事找事做,增加出錯機率的無益之舉)
  3. 安全:台灣的透析院所追蹤鐵質儲備iron profile的頻率應該都是三個月一次,不像PIVOTAL是每個月都驗,所以如果我用較大劑量然後又沒有像臨床研究那樣密切追蹤,難免會擔心等我三個月後要驗的時候已經遠遠補過頭了。
  4. 由於鐵劑施打都是在洗腎的最後半小時,但是最後半小時可能會因為種種原因要提早收針,相對壓迫可以施打的鐵劑的時間。雖然仿單是說施打最快每分鐘20mg就可以(40mg最少兩分鐘,100mg最少五分鐘),但我個人心臟比較小,100mg在短時間輸注還是心裡壓力比較大,當然如果不打完也行,不過100mg浪費的程度當然也會比40mg的多很多。

以上,針對鐵劑使用的臨床研究和我個人這幾年的實務經驗整理~

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