副甲狀腺亢進和不開刀的救星:擬鈣劑(calcimimetic)



副甲狀腺是做什麼的?

從演化的角度來看,本來魚類可藉由鰓部直接吸收海水裡面豐富的鈣離子,直接達成血鈣平衡。但是當演化成兩棲類,要離開水裡增加在陸地的時間時,就無法再像在水裡一樣方便攝取鈣質。這時為了維持鈣的穩定,當肺代替鰓而成為呼吸器官時,原本的鰓組織(第3、4咽囊)便演化而成副甲狀腺。

因此之故,副甲狀腺就是為維持身體裡面的血鈣平衡,方式是
  1. 作用在骨骼刺激鈣磷的釋出(所以副甲狀腺亢進會造成骨質疏鬆)
  2. 作用於腎臟增加鈣的再吸收
  3. 增加腎臟合成活性維生素D3,進而促進鈣磷在腸胃的吸收。
    (然後為了平衡體內磷的增加,副甲狀腺在腎臟的作用是促進磷的排除)


副甲狀腺的調控機制

從它的作用(維持的穩定)以及下游產物(維他命D)來看,我們可以很輕鬆的推敲出,副甲狀腺主要就是受這三個東西調控。其中副甲狀腺本身就直接內建一個鈣的偵測計(Calcium sensing receptor, CaSR)。當血鈣高,這個receptor被接滿滿的時候,就可以直接抑制副甲狀腺的分泌。

而這也就是擬鈣劑(calcimimetic)作用的地方,這類型的藥物會假裝自己是鈣用力接上這個偵測計(CaSR),讓副甲狀腺以為身體裡面的鈣已經夠了甚至太多了,進而降低副甲狀腺的分泌。



腎臟病患者的副甲狀腺發生了什麼事?

當腎臟逐漸衰退,此時有幾件事會發生:
  1. 磷越來越難從腎臟排出。這時為了增加腎臟排磷的效果,FGF-23以及副甲狀腺素會開始增加
  2. 活性維生素D3減少。這是因為維生素D3活性化最重要的關鍵步驟就是在腎臟 (1α-羥化脢把25(OH)VitD在一號碳位加上一個(OH)羥基形成1,25(OH)2VitD,也是真正具有活性的維生素D形式)
  3. 由於活性維生素D3減少,骨頭對副甲狀腺的反應越來越遲鈍

綜合上面三種狀況,都會使得副甲狀腺素需要增加才能夠維持身體的鈣磷平衡。長期的刺激下,副甲狀腺也就越來越大了(增生hyperplasia)。而副甲狀腺長期居高不下時,後續就會造成高血鈣、高血磷、骨質疏鬆、血管及組織鈣化甚至皮膚搔癢等。



延伸閱讀

分享一篇我大學的學姊王彩融醫師寫的好文,寫得太好了,讓我直有“眼前有景道不得,崔顥題詩在上頭“的感覺,所以前面我就簡單寫寫,大家想再更深入了解可以去看看“腎友顧骨本,由認識副甲狀腺開始!次發性副甲狀腺機能亢進簡介

畢竟本文的重點其實是擬鈣劑啊XD


擬鈣劑,不開刀的救星

如前所述,擬鈣劑(calcimimetic)可以假裝自己是鈣附著到副甲狀腺的鈣離子偵測計上,讓副甲狀腺以為鈣夠了甚至太多了而降低分泌。在過往我們能使用的擬鈣劑就只有Cinacalcet,商品名是鋭克鈣(Regpara, 原廠)或是鈣易清(Cinaca FC, 台廠)。吃法是從一天一顆(25mg)起跳,但是一顆就要兩百多塊。

Cinacalcet算是我的愛藥之一,從生理的角度而言,要處理副甲狀腺亢進,最有效的莫過於直接在最上游把副甲狀腺壓制下來就好。相較之下用其他藥物去間接抑制副甲狀腺的雞尾酒療法,好處是多管齊下,但壞處是常常力氣都花在處理個別藥物的副作用上(用A去解決B的副作用,再用C來解決B的副作用...)。而且Cinacalcet雖然貴,其他藥物東加西加也沒有便宜到哪裡去啊,一天吃還更多顆。

所以我自己常用的做法是以擬鈣劑Cinacalcet為基底,維他命D(活性和營養性)作為輔助性的角色,劑量降到很低,然後磷結合劑除非特殊狀況否則就用一點鈣片就好,這樣病人唯一需要自費的就是一天一次的鋭克鈣。

近幾年在討論擬鈣劑的使用可以提前,不要等副甲狀腺突破天際、其他藥物都敗下陣來時再把它作為最後一線藥物推出來。這可以得到更好的控制,也減少副甲狀腺亢進的後期影響。這部分我是同意的,不過也要出錢的病人同意才行XD



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