新一代副甲狀腺亢進用藥:唯一針劑型的擬鈣劑Etelcalcetide(旁必福 Parsabiv®)


過往我們能使用的擬鈣劑就只有Cinacalcet,商品名是鋭克鈣(Regpara, 原廠)或是鈣易清(Cinaca FC, 台廠)。Cinacalcet自從2004通過FDA認證後稱霸市場,即便近年專利到期,市場上開始出現學名藥,藥價也沒有明顯的落差,自費一顆(25mg)仍然要兩百多。

不過近幾年Cinacalcet的獨霸開始受到了挑戰。2017年FDA通過了本文的主角Etelcalcetide(旁必福, Parsabiv®),而日本的Kyowa Hakko Kirin協和醱酵麒麟公司也開發了第二代口服的Evocalcet,目前在台灣各醫學中心臨床試驗中。

Etelcalcetide(旁必福, Parsabiv®)直到今年這幾個月才進來台灣,目前我工作的診所有兩位病人開始使用。


Etelcalcetide的特性

Etelcalcetide是一個合成胜肽,附著到CaSR的膜外區域。在人體中,大部分的藥物會接合在白蛋白上面,排泄則主要藉由尿液和血液透析

效果上,給藥30分鐘後就開始看到副甲狀腺下降,但真要達到穩定態大概要七至八週。體重(29~163 kg)、性別、種族和年紀皆不影響藥物動力學。因為它的代謝不經過一些常見的酵素(e.g. CYP450 enzymes)或一些傳輸蛋白,所以目前並沒有發現和其他藥物有明顯的交互作用(drug Interactions)。


效果如何?

和 安慰劑(Placebo)相,PTH平均值從起始的845pg/ml下降到20-27周的363pg/ml,下降約60%(這個臨床試驗是一個雙胞胎設計,各約五百多人。兩個設計是一模一樣的,結果也差不多,這裏畫出的是其中一個)
從起始值相比約下降60%。JAMA. 2017;317(2):146-155

和另一個 擬鈣劑Cinacalcet相比,起始時平均副甲狀腺素約1100pg/ml,兩者都可以在兩到三個月後將副甲狀腺素壓在700pg/ml(Cinacalcet,劑量中位數51.4mg/天,相當於一天兩顆25mg)和600pg/ml左右(Etelcalcetide,劑量中位數是15mg/週,相當於一次5mg)。以下降幅度而言,上述劑量下的Etelcalcetide大約可以比Cinacalcet把副甲狀腺素再更降低10%



Etelcalcetide(劑量中位數是15mg/週,相當於一次5mg)比Cinacalcet(劑量中位數51.4mg/天,相當於一天兩顆25mg)還能更降低10%。JAMA. 2017;317(2):156-164


費用

目前最低劑量2.5mg的大約要四百多塊。以上面這個JAMA的head-to-head研究來說,一天兩顆的鋭克鈣相當於每次洗後5mg旁必福的效果,如果我們各除以2(大部分台灣的病人也是用一天一顆的鋭克鈣而已,如果不要像JAMA一樣PTH破千才來用,似乎也不用到這麼大的劑量),這樣一個月估算的花費約是 6000↑(鋭克鈣一天一顆) vs 5800↑(旁必福每次洗後2.5mg),其實差不多。


劑量和調整方式 Dosage and how to adjust

一開始建議從5mg開始。而如果之前有使用Cinacalcet的話,建議停藥一個禮拜再開始(避免兩個藥物加成造成血鈣太低)。

一開始的時候建議每週追蹤血鈣,每月追蹤副甲狀腺素。一旦穩定了之後就可以回到每月追蹤血鈣,然後數個月再追蹤副甲狀腺的洗腎室routine。


如果在使用的過程中要調整,可以以2.5mg為單位微調。如果血鈣<7.5mg/dL或是有低血鈣的症狀時,則建議先休息。往後再續用的話可以用最低劑量2.5mg或是用先前的劑量減5mg開始。


如何施打?Administration

由於會被血液透析洗掉的關係,目前建議的給法是在一週三次的血液透析後,在最後收血的階段(不會再經過人工腎臟/透析器)時,從透析管路中Venous chamber的給藥管路給予或是收血後直接從靜脈管路注射

Remade from Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Feb 7; 12(2): 357–369.

由於藥品的體積很小(2.5mg的才0.5cc而已),為了避免昂貴的藥品停留在管路中根本沒進去身體,建議如果是從V-chamber管路給予,則至少再追加用150cc的生理食鹽水; 而如果是靜脈注射,則追加10cc生理食鹽水即可。


副作用

最常出現的副作用就是血鈣降低,再來就是腸胃道的症狀比Cinacalcet少一些(噁心、腹瀉),但是低血壓的狀況多一點。


注意事項

原廠表示Parsabiv®旁必福尚未於罹患副甲狀腺癌、原發性副甲狀腺機能亢進、或慢性腎臟病但未接受血液透析之成人病人進行研究,因此目前這些病人不建議使用本藥。



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