[鈉與鉀]之5: 低血鈉 - 開始DD


開始D/D


第一步. Uosm的評估
(看ADH是否被抑制以排出maximum volume of maximally diluted urine)

  • Uosm<100:ADH有正確被抑制,但是怎麼還是水比鈉多?
    1. Low solute intake:吃的溶質太少。假設一天只吃120mOsm的溶質,那最稀的尿液濃度也只有60mOsm/kg,於是一天為了排這120mOsm只能夠排2L的水,喝超過2L的都會變成free water retention,因此造成低血鈉
    2. Polydipsia,喝的水遠超過溶質,原理同上。


  • 其他情況多半Uosm>100甚至>300,對鑑別診斷不一定有幫助(因為SIADH是inappropriate ADH高,但是其他疾病可能是appropriate的高啊),但是對治療極重要! 接下來我們就要去想,為什麼身體會想要留這些水?






  • 第二步. 進行體液狀態的評估

    • 病史、PE和輔助的實驗室檢查
    • DM poor control?u/o如何?N/V或是有drain?diuretics(病人有時只知道是血壓藥→ 一定要survey)、pancreatitis?


  • Hypovolemic,水少鈉更少,乾巴巴的臨床上通常最好判斷

    1. 額外輔助的lab:BUN/Cr > 20, UNa < 20mEq/L(身體覺得volume不夠瘋狂吸鈉), Uosm > 500, Albumin、HCT不合理的高(濃縮效應
    2. 利用UNa(20mEq/L)和FeNa(1%)來區分是renal loss還是extra-renal loss


  • Isovolemic,水不正常滯留,但鈉總量還好故ECF沒有expansion到hypervolemic的程度。

    1. 臨床判斷相對困難,好險裡面最重要的就SIADH而已
    2. Stress是最常見造成SIADH的原因。但是還是要記得排除Thyroid和Adrenal低下
    3. Typical SIADH lab四重奏:BUN<10, UA<4, UNa>40, Uosm>100(或>serum osmolarity)。前兩個用稀釋來想,UNa > 40代表身體並非ECF不夠而留鈉而是單純ADH過多(Inappropriate)


  • Hypervolemic,鈉多水更多,要找背後的systemic原因才能治本

    1. Effective volume不足,刺激RAA和ADH,造成UNa<10, FeNa < 1%,例如CHF, cirrhosis, nephrotic syndrome等
    2. Excessive Sodium load或是水相較於鈉排不出去,像是renal failure





    上面都懂了,我們再來看小麻這個圖,你可以看圖說故事了嗎?
    Figure adpated from Pocket medicine 5th ed.


    上一篇:[鈉與鉀]之4: 低血鈉 - 起手式
    下一篇:[鈉與鉀]之6: 低血鈉 - 開始治療


    Share this

    Related Posts

    Previous
    Next Post »