[鈉與鉀]之5: 低血鈉 - 開始DD

[鈉與鉀]之5: 低血鈉 - 開始DD


開始D/D


第一步. Uosm的評估
（看ADH是否被抑制以排出maximum volume of maximally diluted urine）

  • Uosm<100：ADH有正確被抑制，但是怎麼還是水比鈉多？
    1. Low solute intake：吃的溶質太少。假設一天只吃120mOsm的溶質，那最稀的尿液濃度也只有60mOsm/kg，於是一天為了排這120mOsm只能夠排2L的水，喝超過2L的都會變成free water retention，因此造成低血鈉
    2. Polydipsia，喝的水遠超過溶質，原理同上。


  • 其他情況多半Uosm>100甚至>300，對鑑別診斷不一定有幫助（因為SIADH是inappropriate ADH高，但是其他疾病可能是appropriate的高啊），但是對治療極重要！ 接下來我們就要去想，為什麼身體會想要留這些水？






    • 第二步. 進行體液狀態的評估

    • 病史、PE和輔助的實驗室檢查
      • DM poor control？u/o如何？N/V或是有drain？diuretics（病人有時只知道是血壓藥→ 一定要survey）、pancreatitis？


  • Hypovolemic，水少鈉更少，乾巴巴的臨床上通常最好判斷

    1. 額外輔助的lab：BUN/Cr > 20, UNa < 20mEq/L（身體覺得volume不夠瘋狂吸鈉）, Uosm > 500, Albumin、HCT不合理的高（濃縮效應
    2. 利用UNa（20mEq/L）和FeNa（1%）來區分是renal loss還是extra-renal loss


  • Isovolemic，水不正常滯留，但鈉總量還好故ECF沒有expansion到hypervolemic的程度。

    1. 臨床判斷相對困難，好險裡面最重要的就SIADH而已
    2. Stress是最常見造成SIADH的原因。但是還是要記得排除Thyroid和Adrenal低下
    3. Typical SIADH lab四重奏：BUN<10, UA<4, UNa>40, Uosm>100（或>serum osmolarity）。前兩個用稀釋來想，UNa > 40代表身體並非ECF不夠而留鈉而是單純ADH過多（Inappropriate）


  • Hypervolemic，鈉多水更多，要找背後的systemic原因才能治本

    1. Effective volume不足，刺激RAA和ADH，造成UNa<10, FeNa < 1%，例如CHF, cirrhosis, nephrotic syndrome等
    2. Excessive Sodium load或是水相較於鈉排不出去，像是renal failure





    上面都懂了，我們再來看小麻這個圖，你可以看圖說故事了嗎？
    Figure adpated from Pocket medicine 5th ed.


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