開始D/D
第一步. Uosm的評估
(看ADH是否被抑制以排出maximum volume of maximally diluted urine)- Uosm<100:ADH有正確被抑制,但是怎麼還是水比鈉多?
- Low solute intake:吃的溶質太少。假設一天只吃120mOsm的溶質,那最稀的尿液濃度也只有60mOsm/kg,於是一天為了排這120mOsm只能夠排2L的水,喝超過2L的都會變成free water retention,因此造成低血鈉
- Polydipsia,喝的水遠超過溶質,原理同上。
第二步. 進行體液狀態的評估
- 病史、PE和輔助的實驗室檢查 DM poor control?u/o如何?N/V或是有drain?diuretics(病人有時只知道是血壓藥→ 一定要survey)、pancreatitis?
- 額外輔助的lab:BUN/Cr > 20, UNa < 20mEq/L(身體覺得volume不夠瘋狂吸鈉), Uosm > 500, Albumin、HCT不合理的高(濃縮效應
- 利用UNa(20mEq/L)和FeNa(1%)來區分是renal loss還是extra-renal loss
- 臨床判斷相對困難,好險裡面最重要的就SIADH而已
- Stress是最常見造成SIADH的原因。但是還是要記得排除Thyroid和Adrenal低下
- Typical SIADH lab四重奏:BUN<10, UA<4, UNa>40, Uosm>100(或>serum osmolarity)。前兩個用稀釋來想,UNa > 40代表身體並非ECF不夠而留鈉而是單純ADH過多(Inappropriate)
- Effective volume不足,刺激RAA和ADH,造成UNa<10, FeNa < 1%,例如CHF, cirrhosis, nephrotic syndrome等
- Excessive Sodium load或是水相較於鈉排不出去,像是renal failure
上面都懂了,我們再來看小麻這個圖,你可以看圖說故事了嗎?
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Figure adpated from Pocket medicine 5th ed. |
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